Шок (Гиповолемический, Обструктивный, Распределительный, Кардиогенный)
Печать Меню  

01.09.2025 1.0 Vetprotocol
Дата создания Версия Автор
Шок (Гиповолемический, Обструктивный, Распределительный, Кардиогенный)
Цель: Эффективная дифференциальная диагностика типа шока и его купирование


1. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК (Потеря ОЦК - снижение преднагрузки) Причины: - Тяжелая дегидратация - Кровопотеря Анамнез: - Объемная травма мягких тканей - Кровотечение (в том числе в грудную клетку, ЖКТ, разложенные мышцы, гипокоагуляция) - Диарея, рвота - Полиурия - Потеря в третье пространство (ожоги, большие поверхности скальпированных ран) Как распознать? а) Обычные признаки шока + анмнез б) Ответ на болюс инфузии: - Улучшение наполнения пульса; - Увеличение АД - Снижение СНК; - Изменение цвета ВСО до розового; - Снижение тахикардии; Лечение: а)Восполняем ОЦК, примерно, 1/4 от объема инфузии быстро. Как только пациент стабилизирован (АД ср больше 80, если нет опасности дальнейшего кровотечения ЧМТ ИЛИ АД ср больше 60, если кровотечение продолжается), снижаем скорость инфузии независимо от влитого объема. Остаток дефицита ОЦК восполняем/частично восполняем/не восполняем в течение 24-48 часов. Как рассчитать? Дефицит ОЦК(Степень гиповолемии) - Объем инфузии: а )15-20% (Легкая) - 30% ОЦК (кристаллоиды) б) 20-30% (Средняя - депрессия, бледные слизистые, СНК 2 сек, пульс на плюсне с трудом пальпирует) - 50% ОЦК (кристаллоиды + коллоиды 3:1) в) Более 30% (Тяжелая - ступор, белые слизистые, СНК более 2 сек, пульс на плюсне не пальпируетcя, амплитуда пульса на бедре значительно снижена) - 100% ОЦК (кристаллоиды + коллоиды и плазма 1:2) Расчет ОЦК: ОЦК КОШКИ (мл) = масса тела (кг) * 65 мл/кг ОЦК СОБАКИ (мл) = масса тела (кг) * 88 мл/кг Общие принципы: - Болюсы: 3-5-10 мл/кг. - Общий объем шоковой ИТ: 10-20 мл/кг. Например, поступила собака в состоянии шока (ЖМ=30 кг, кусанные раны, дефицит ОЦК, примерно, 20% - депрессия, амплитуда пульса на бедре снижена, слизистые бледные, гипотермия). 1)Рассчитаем ОЦК: 30 * 88 = 2 640 мл. 2) При дефиците ОЦК 20-30% объем инфузии 50% от ОЦК, то есть 2640/2=1 320 мл. 3) Быстро мы можем восполнить не более 1/4 от этого объема. 1320/4=330 мл. 4) Так как степень дегидратации средняя, то используем 3 части Фриостерина (кристаллоиды) и 1 часть Волювена (или другого коллоида). Удобно развести 400 мл этой смеси. б)Для пациентов с кровотечением Транексам 10-15 мг/кг в/в медленно каждые 8 часов ВАЖНО! Лучше не долить, чем перелить. При тяжелых кровотечения используй препараты крови! 2. ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК - Блок кровотока, вызывает снижение венозного возврата, сердечного выброса, гипотензию, может вызывать ишемию и компрессию органа, экстравазацию (выпотевание) жидкости. Причины: - Заворот органов БП (Острое расширение/заворот желудка, заворот брыжейки) - Заворот органов ГП (Заворот легкого, напряженный пневмоторакс) - ТЭЛА, ТЭБА - Тампонада сердца (+ кардиогенный шок) Лечение: а) Низкообъемная инфузия; б) Коррекция гипотонии: - Допамин 5-20 мкг/кг мин ИЛИ - Норадреналин 0,1-0,2 мкг/кг/мин - Адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин в) Быстрое удаление причины (хирургическое лечение, удаление компрессии, тромболизис) Важно! Спусти воздух с желудка при его остром расширении проколом. г) Симптоматическое лечение: - анальгезия, - тромбопрофилактика; - кислородотерапия и прочее. 3. РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК - Шок, связанный с неправильным распределением жидкости в сосудистом русле (причина - снижение тонуса периферических сосудов, объем крови часто нормальный, но может быть и снижен) Признаки: - Обычные симптомы шока; - Нет ответа на болюс; - Есть причина вазодилятации (инфекция, иммунная реакция, очень тяжелая политравма, атония ЖКТ) - Есть признаки иммунного ответа (лейкоцитоз/лейкопения/изменение формулы, - лихорадка) - Есть признаки полиорганной недостаточности (ПОН) Частые причины: - Сепсис; - Аддисонова криз; - Тяжелый панкреатит; - Анафилаксия; Лечение: а) Восстановление геодинамики: - Болюс жидкости (кристаллоиды 20-30 мл/кг), коллоиды избегаем, инфузия чаще поддерживающая. б) Вазопрессорная поддержка: - Допамин 5-15 мкг/кг/мин ИПС - Норадреналин 0,1-2 мкг/кг/мин ИПС - Адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин ИПС АНАФИЛАКСИЯ (как вариант распределительного шока) - острый синдром полиорганной недостаточности в результате иммуногенного высвобождения воспалительных медиаторов из базофилов и тучных клеток - обычно развивается резко, но может проявится и через 72 часа - 35% ОЦК может быть потеряно в отек за 10 минут тяжелой анафилактическрой реакции Лечение: а)Адреналин (блокирует высвобождения медиаторов воспаления) 10 мкг/кг глубоко в/м, можно повторять каждые 3-5 мин при необходимости ИЛИ болюс 2,5-5 мкг/кг в/в, далее ИПС 0,05 мкг/кг/мин. б) Можно использовать стероиды (уменьшают серьезность последствий анафилаксии): Преднизолон 1 мг/кг в/м в/в однократно. 4. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК: Причины: а) Систолическая дисфункция: - ДКМП; - Левосторонняя ЗСН (ЭКМК, разрыв хорды, разрыв ЛП); - Субаортальный стеноз; - Обструктивная ГКМП; - Миокардит; б) Диастолическая дисфункция: - ГКМП; - РКМП; - Тахиаритмии; - ТАМПОНАДА; Анамнез: - Отмена, снижение диуретиков (Фуросемид) или инотропов (Ветмедин) (декомпенсация СН, снижение СВ и диалатация ЛЖ); - Внезапное начало шока у пациентов с историей длительного лечения ХСН при патологии левых отделов сердца (отрыв хорд митрального клапана, разрыв левого предсердия); - Истории лечения инфекционных заболеваний, сахарного диабета (миокардит) - Внезапное начало шока у пациента без истории лечения ХСН, пожилое животное (тампонада) Симптомы: - Общие симптомы шока; - Аритмии при пальпации пульса (слушаем и пальпируем одновременно); - Крепитация/хрипы в легких (отек легких); - Шумы в сердце; - Асцит; - Тахипноэ; - Наполнение яремных вен (тампонада); Лечение: (!) Общее правило - минимизация манипуляций и стресса. 1. Габапентин 100-150 мг/кошку, 20-50 мг/кг собаки 2. +- Тразадон 5 мг/кг 3. +-? Дексмедетомедин 3 мкг/кг per os (не приоритет, иногда используют при тампонаде) 4. Кислородотерапия. 5. Оценка причин кардиогенного шока. Если кардиогенный отек легких: + 1) Фуросемид 4 мг/кг, затем 2-4 мг/кг каждые 1-2 часа ИЛИ 0.5-2 мг/кг/ч ИПС 2) Клопидогрел 19 мг/кошку 24 часа (Тромбопрофилактика). 3) При гипотензии (?нельзя кошкам с обструктивной ГКМП): а) Добутамин 5-15 мкг/кг/мин ИПС б) Пимобендан 0,3 мг/кг каждые 8-12 часов п/о 4)ИВЛ при ОДН или усталости мускулатуры. Важно! Купируем аритмии, только если они влияют на давление (гемодинамически значимы). Если мерцательная аритмия тахи форма больше 180: + Дилтиазем внутрь 3 мг/кг каждые 12 часов. Если желудочковая экстрасистолия: + - Лидокаин 2 мг/кг, далее ИПС 70-100 мкг/кг/мин - Амиодарон 10-15 мг/кг каждые 12 часов Если желудочковая тахикардия >240: + - Соталол 2 мг/кг - Лидокаин 2 мг/кг, далее ИПС 70-100 мкг/кг/мин - Амиодарон 10-15 мг/кг каждые 12 часов Шок - состояние недостаточной гемодинамики, которое характеризуется выраженным кислородным голоданием клетки и неадекватным внутриклеточным энергообменом. Гемодинамика=сердце+сосуды+кровь Признаки нарушения кровообращения: - Тахикардия (собаки), брадикардия (кошки); - Изменение уровня сознания; - Олигурия/анурия; - Гипотермия; - Снижение СНК, бледные ВСО (м.б. гиперемированы при распределительном шоке) Данные обследования: - АД сист менее 90 - АД ср менее 60 - Лактат - ацидоз (лактат более 2,5 ммоль/л)
Шок (Гиповолемический, Обструктивный, Распределительный, Кардиогенный)
1. ГИПОВОЛЕМИЧЕСКИЙ ШОК (Потеря ОЦК - снижение преднагрузки) Причины: - Тяжелая дегидратация - Кровопотеря Анамнез: - Объемная травма мягких тканей - Кровотечение (в том числе в грудную клетку, ЖКТ, разложенные мышцы, гипокоагуляция) - Диарея, рвота - Полиурия - Потеря в третье пространство (ожоги, большие поверхности скальпированных ран) Как распознать? а) Обычные признаки шока + анмнез б) Ответ на болюс инфузии: - Улучшение наполнения пульса; - Увеличение АД - Снижение СНК; - Изменение цвета ВСО до розового; - Снижение тахикардии; Лечение: а)Восполняем ОЦК, примерно, 1/4 от объема инфузии быстро. Как только пациент стабилизирован (АД ср больше 80, если нет опасности дальнейшего кровотечения ЧМТ ИЛИ АД ср больше 60, если кровотечение продолжается), снижаем скорость инфузии независимо от влитого объема. Остаток дефицита ОЦК восполняем/частично восполняем/не восполняем в течение 24-48 часов. Как рассчитать? Дефицит ОЦК(Степень гиповолемии) - Объем инфузии: а )15-20% (Легкая) - 30% ОЦК (кристаллоиды) б) 20-30% (Средняя - депрессия, бледные слизистые, СНК 2 сек, пульс на плюсне с трудом пальпирует) - 50% ОЦК (кристаллоиды + коллоиды 3:1) в) Более 30% (Тяжелая - ступор, белые слизистые, СНК более 2 сек, пульс на плюсне не пальпируетcя, амплитуда пульса на бедре значительно снижена) - 100% ОЦК (кристаллоиды + коллоиды и плазма 1:2) Расчет ОЦК: ОЦК КОШКИ (мл) = масса тела (кг) * 65 мл/кг ОЦК СОБАКИ (мл) = масса тела (кг) * 88 мл/кг Общие принципы: - Болюсы: 3-5-10 мл/кг. - Общий объем шоковой ИТ: 10-20 мл/кг. Например, поступила собака в состоянии шока (ЖМ=30 кг, кусанные раны, дефицит ОЦК, примерно, 20% - депрессия, амплитуда пульса на бедре снижена, слизистые бледные, гипотермия). 1)Рассчитаем ОЦК: 30 * 88 = 2 640 мл. 2) При дефиците ОЦК 20-30% объем инфузии 50% от ОЦК, то есть 2640/2=1 320 мл. 3) Быстро мы можем восполнить не более 1/4 от этого объема. 1320/4=330 мл. 4) Так как степень дегидратации средняя, то используем 3 части Фриостерина (кристаллоиды) и 1 часть Волювена (или другого коллоида). Удобно развести 400 мл этой смеси. б)Для пациентов с кровотечением Транексам 10-15 мг/кг в/в медленно каждые 8 часов ВАЖНО! Лучше не долить, чем перелить. При тяжелых кровотечения используй препараты крови! 2. ОБСТРУКТИВНЫЙ ШОК - Блок кровотока, вызывает снижение венозного возврата, сердечного выброса, гипотензию, может вызывать ишемию и компрессию органа, экстравазацию (выпотевание) жидкости. Причины: - Заворот органов БП (Острое расширение/заворот желудка, заворот брыжейки) - Заворот органов ГП (Заворот легкого, напряженный пневмоторакс) - ТЭЛА, ТЭБА - Тампонада сердца (+ кардиогенный шок) Лечение: а) Низкообъемная инфузия; б) Коррекция гипотонии: - Допамин 5-20 мкг/кг мин ИЛИ - Норадреналин 0,1-0,2 мкг/кг/мин - Адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин в) Быстрое удаление причины (хирургическое лечение, удаление компрессии, тромболизис) Важно! Спусти воздух с желудка при его остром расширении проколом. г) Симптоматическое лечение: - анальгезия, - тромбопрофилактика; - кислородотерапия и прочее. 3. РАСПРЕДЕЛИТЕЛЬНЫЙ ШОК - Шок, связанный с неправильным распределением жидкости в сосудистом русле (причина - снижение тонуса периферических сосудов, объем крови часто нормальный, но может быть и снижен) Признаки: - Обычные симптомы шока; - Нет ответа на болюс; - Есть причина вазодилятации (инфекция, иммунная реакция, очень тяжелая политравма, атония ЖКТ) - Есть признаки иммунного ответа (лейкоцитоз/лейкопения/изменение формулы, - лихорадка) - Есть признаки полиорганной недостаточности (ПОН) Частые причины: - Сепсис; - Аддисонова криз; - Тяжелый панкреатит; - Анафилаксия; Лечение: а) Восстановление геодинамики: - Болюс жидкости (кристаллоиды 20-30 мл/кг), коллоиды избегаем, инфузия чаще поддерживающая. б) Вазопрессорная поддержка: - Допамин 5-15 мкг/кг/мин ИПС - Норадреналин 0,1-2 мкг/кг/мин ИПС - Адреналин 0,1-1 мкг/кг/мин ИПС АНАФИЛАКСИЯ (как вариант распределительного шока) - острый синдром полиорганной недостаточности в результате иммуногенного высвобождения воспалительных медиаторов из базофилов и тучных клеток - обычно развивается резко, но может проявится и через 72 часа - 35% ОЦК может быть потеряно в отек за 10 минут тяжелой анафилактическрой реакции Лечение: а)Адреналин (блокирует высвобождения медиаторов воспаления) 10 мкг/кг глубоко в/м, можно повторять каждые 3-5 мин при необходимости ИЛИ болюс 2,5-5 мкг/кг в/в, далее ИПС 0,05 мкг/кг/мин. б) Можно использовать стероиды (уменьшают серьезность последствий анафилаксии): Преднизолон 1 мг/кг в/м в/в однократно. 4. КАРДИОГЕННЫЙ ШОК: Причины: а) Систолическая дисфункция: - ДКМП; - Левосторонняя ЗСН (ЭКМК, разрыв хорды, разрыв ЛП); - Субаортальный стеноз; - Обструктивная ГКМП; - Миокардит; б) Диастолическая дисфункция: - ГКМП; - РКМП; - Тахиаритмии; - ТАМПОНАДА; Анамнез: - Отмена, снижение диуретиков (Фуросемид) или инотропов (Ветмедин) (декомпенсация СН, снижение СВ и диалатация ЛЖ); - Внезапное начало шока у пациентов с историей длительного лечения ХСН при патологии левых отделов сердца (отрыв хорд митрального клапана, разрыв левого предсердия); - Истории лечения инфекционных заболеваний, сахарного диабета (миокардит) - Внезапное начало шока у пациента без истории лечения ХСН, пожилое животное (тампонада) Симптомы: - Общие симптомы шока; - Аритмии при пальпации пульса (слушаем и пальпируем одновременно); - Крепитация/хрипы в легких (отек легких); - Шумы в сердце; - Асцит; - Тахипноэ; - Наполнение яремных вен (тампонада); Лечение: (!) Общее правило - минимизация манипуляций и стресса. 1. Габапентин 100-150 мг/кошку, 20-50 мг/кг собаки 2. +- Тразадон 5 мг/кг 3. +-? Дексмедетомедин 3 мкг/кг per os (не приоритет, иногда используют при тампонаде) 4. Кислородотерапия. 5. Оценка причин кардиогенного шока. Если кардиогенный отек легких: + 1) Фуросемид 4 мг/кг, затем 2-4 мг/кг каждые 1-2 часа ИЛИ 0.5-2 мг/кг/ч ИПС 2) Клопидогрел 19 мг/кошку 24 часа (Тромбопрофилактика). 3) При гипотензии (?нельзя кошкам с обструктивной ГКМП): а) Добутамин 5-15 мкг/кг/мин ИПС б) Пимобендан 0,3 мг/кг каждые 8-12 часов п/о 4)ИВЛ при ОДН или усталости мускулатуры. Важно! Купируем аритмии, только если они влияют на давление (гемодинамически значимы). Если мерцательная аритмия тахи форма больше 180: + Дилтиазем внутрь 3 мг/кг каждые 12 часов. Если желудочковая экстрасистолия: + - Лидокаин 2 мг/кг, далее ИПС 70-100 мкг/кг/мин - Амиодарон 10-15 мг/кг каждые 12 часов Если желудочковая тахикардия >240: + - Соталол 2 мг/кг - Лидокаин 2 мг/кг, далее ИПС 70-100 мкг/кг/мин - Амиодарон 10-15 мг/кг каждые 12 часов
Примечание:

Шок - состояние недостаточной гемодинамики, которое характеризуется выраженным кислородным голоданием клетки и неадекватным внутриклеточным энергообменом. Гемодинамика=сердце+сосуды+кровь Признаки нарушения кровообращения: - Тахикардия (собаки), брадикардия (кошки); - Изменение уровня сознания; - Олигурия/анурия; - Гипотермия; - Снижение СНК, бледные ВСО (м.б. гиперемированы при распределительном шоке) Данные обследования: - АД сист менее 90 - АД ср менее 60 - Лактат - ацидоз (лактат более 2,5 ммоль/л)